FORM PENGADUAN HAK ASASI MANUSIA
Pelapor :



DATA DIRI
Nama Lengkap :
Jenis Identitas :
Nomor KTP :
Email :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :   Bln :    Thn  : 
Agama :
Status Perwakinan :
Alamat Indonesia :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
No Telepon :

PENGADUAN
Permasalahan :
Ringkasan Permasalahan :
Permohonan Pengadu :
Tujuan Komunikasi :
Locus Kejadian :
Propinsi Kejadian :
Kabupaten/Kota Kejadian :

DOKUMEN PELENGKAP
Identitas : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png (Maks. 3MB)
Foto : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png,doc,docx (Maks. 5MB)
Dokumen : Format File : pdf,zip,rar,doc,docx (Maks. 10MB)
Dokumen bisa di zip/rar jika melebihi satu file.

CAPTCHA

*case sensitive
*diisi
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan benar. Apabila dikemudian hari terdapat data dan informasi yang tidak sesuai, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.