Pelapor : Individu Dalam Negeri Individu Luar Negeri Kelompok/LSM Dalam Negeri Kelompok/LSM Luar Negeri DATA DIRI Nama Lengkap : Jenis Identitas : KTP SIM PASPOR Nomor KTP : Email : Jenis Kelamin : Pria Wanita Tempat Lahir : Tanggal Lahir : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bln : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Thn : 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Agama : Islam Kristen Protestan Kristen Katholik Hindu Budha Lainnya Status Perwakinan : Belum Kawin Kawin Janda Duda Belum Diketahui Alamat Indonesia : Propinsi : Aceh Sumatra Utara Sumatra Barat Sumatra Selatan Riau Kep.Babel Kep.Riau Bengkulu Jambi Lampung Banten DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Bali NTB NTT Papua Papua Barat Maluku Maluku Utara Sulawesi Utara Gorontalo Sulawesi Barat Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Utara Kabupaten/Kota : Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Besar Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Tamiang Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Utara Kab. Bener Meriah Kab. Bireuen Kab. Gayo Lues Kab. Nagan Raya Kab. Pidie Kab. Pidie Jaya Kab. Simeulue Kota Banda Aceh Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kota Sabang Kota Subulussalam No Telepon : PENGADUAN Permasalahan : Ringkasan Permasalahan : Permohonan Pengadu : Tujuan Komunikasi : Direktur Jenderal Hak Asasi Manusia Locus Kejadian : Dalam Negeri Luar Negeri Propinsi Kejadian : Aceh Sumatra Utara Sumatra Barat Sumatra Selatan Riau Kep.Babel Kep.Riau Bengkulu Jambi Lampung Banten DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Bali NTB NTT Papua Papua Barat Maluku Maluku Utara Sulawesi Utara Gorontalo Sulawesi Barat Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Utara Kabupaten/Kota Kejadian : Kab. Aceh Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Aceh Besar Kab. Aceh Jaya Kab. Aceh Selatan Kab. Aceh Singkil Kab. Aceh Tamiang Kab. Aceh Tengah Kab. Aceh Tenggara Kab. Aceh Timur Kab. Aceh Utara Kab. Bener Meriah Kab. Bireuen Kab. Gayo Lues Kab. Nagan Raya Kab. Pidie Kab. Pidie Jaya Kab. Simeulue Kota Banda Aceh Kota Langsa Kota Lhokseumawe Kota Sabang Kota Subulussalam DOKUMEN PELENGKAP Identitas : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png (Maks. 3MB) Foto : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png,doc,docx (Maks. 5MB) Dokumen : Format File : pdf,zip,rar,doc,docx (Maks. 10MB) Dokumen bisa di zip/rar jika melebihi satu file. CAPTCHA *case sensitive *diisi Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan benar. Apabila dikemudian hari terdapat data dan informasi yang tidak sesuai, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.