SIMAS HAM

Kategori Pelaporan

Penginput Data

Unit Pelaksana Teknis

Kanwil

Kategori Pelapor

Identitas Pengadu

Nama Kelompok

Nama Pengadu / Pelapor

Nomor Izin Kelompok

Jenis Kelamin

Kewarganegaraan

Jenis Identitas

Nomor Identitas

Telp

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Provinsi

Kota

Negara Domisili

Kota

Alamat Domisili

Unggah dokumen identitas

Format File : jpg,jpeg,png,pdf,rar atau zip (Maks. 5MB)

Pengaduan

Permasalahan

Uraian Permasalahan

Permohonan Pengadu

Locus kejadian

Negara

Kota

Provinsi

Kota

Alamat Lokasi Kejadian

Unggah dokumen pendukung

Format File : pdf,zip,rar,doc,docx (Maks. 10MB).
Dokumen bisa di zip/rar jika melebihi satu file.

Link Unggah Dokumen Pendukung

Input tautan dokumen pendukung lainnya berupa penyimpanan awan (Opsional)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan benar. Apabila dikemudian hari terdapat data dan informasi yang tidak sesuai, maka saya siap untuk diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.