FORM PENGADUAN HAK ASASI MANUSIA
Pelapor :



DATA DIRI
Nama Lengkap :
Jenis Identitas :
Nomor KTP :
Email :
Jenis Kelamin :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :   Bln :    Thn  : 
Agama :
Status Perwakinan :
Alamat Indonesia :
Propinsi :
Kabupaten/Kota :
No Telepon :

PENGADUAN
Permasalahan :
Ringkasan Permasalahan :
Permohonan Pengadu :
Tujuan Komunikasi :
Locus Kejadian :
Propinsi Kejadian :
Kabupaten/Kota Kejadian :

DOKUMEN PELENGKAP
Identitas : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png (Maks. 3MB)
Foto : Format File : pdf,zip,rar,jpg,jpeg,png,doc,docx (Maks. 5MB)
Dokumen : Format File : pdf,zip,rar,doc,docx (Maks. 10MB)
Dokumen bisa di zip/rar jika melebihi satu file.



 
0